2. Anamnesis
El interrogatorio tiene un interés particular por cuanto puede suministrarnos en muchos casos datos de gran valor e incluso importancia decisiva al establecer la indicación terapéutica, pero los datos suministrados por los familiares deben valorarse con cautela.
En un caso de cada 5 de los reexaminados encontramos que el momento de aparición de la desviación no coincidía con el de anteriores interrogatorios.
Aparte de los datos que pueda darnos el interrogatorio, especialmente los de la historia de la afección, este tiene el interés, quizá no menos grande, de permitirnos ya una observación de la actitud del paciente y una estimación de la cooperación que cabra esperar de él y los padres, y esto es verdaderamente esencial si se quiere lograr algo en el tratamiento del estrabismo. Ya desde este momento deberemos tratar de comprender el estado de ánimo de este pequeño neurótico que es frecuentemente el niño estrábico, de ganar su confianza, puesto que deberemos obtener de él una colaboración activa. Durante esta y las ulteriores visitas deberemos psicoanalizar un poco al enfermo y su entorno, por lo que concierne al niño no solo para conocer sus posibilidades de cooperación, sino por la posible vinculación de alteraciones psíquicas con el mismo estrabismo. Este no tanto por lo que refiere a un posible estrabismo psicosomático, poco frecuente, como por las alteraciones psíquicas, efecto del estrabismo, y las que pueden obedecer a la misma causa que aquel. Nos referimos aquí a las posibles causas comunes (encefalitis frustrada…).
La curación final de un estrabismo requerirá muchas veces un tratamiento largo, a veces fastidioso y el oftalmólogo deberá hacer comprender a los padres el porqué de este tratamiento, aunque siempre contacto y de acuerdo con la mentalidad de estos. Si se excede en explicaciones corre en algunos casos el riesgo de que un familiar acabe por tomar iniciativas en el tratamiento.
Sí imprescindible es la presencia de un familiar en la primera visita, en las subsiguientes y en los tratamientos es posible que no se halle presente ningún acompañante. La presencia del familiar que no cesa de intervenir en su celo de actuar como intérprete a cada cosa que se le dice al niño es irritante y solo entorpece las relaciones entre el examinador y el paciente. En tratamiento el oftalmólogo, o la ortoptista, no debe consentir otro diálogo que el suyo propio con el paciente.
El mejor informador suele ser, naturalmente, la madre; si se da la circunstancia de que se trata de persona observadora e inteligente, la información sobre la época y forma de aparición del estrabismo, factores que lo han influido y evolución puede ser de decisivo valor diagnóstico y terapéutico.
Parece obligado, al hablar de anamnesis, empezar por los antecedentes familiares. Naturalmente la información que cabe obtener a este respecto no es siempre exacta. La coincidencia de consuegras en la primera consulta da lugar a veces a las más pintorescas polémicas sobre este punto.
Admitimos que pueden ser en algunos casos de interés, sin concederles un valor excesivo, datos sobre la presencia de heteroforias, heterotrópicas, ametropías, tortícolis o taras neuropática las diversas en los ascendientes del enfermo. No es infrecuente, en ocasiones en que nos es dado examinar varios extravíos de una familia, encontrar las formas más dispares fusión y correspondencia anómala ambliopía y alternancia exo o endotropia, concomitancia y todo lo contrario y aun cuando no es así no creemos que del conocimiento de tal o cual característica de un estrabismo encontrado en un antepasado hayan derivado muchas conclusiones prácticas para el tratamiento a seguir en un paciente determinado.
Pero si no hay que exagerar el valor de dichos antecedentes a la hora de decidir una terapéutica, tampoco será lógico minimizar su interés. Hoy se miran las alteraciones sensoriales más como una consecuencia y no como la causa de la desviación, y se admite que la tendencia la correlación normal es innata. Pero son varios los que han constatado que la facilidad de suprimir desarrollar una correspondencia anómala una fijación excéntrica es mayor en el sujeto que pertenece a una familia de estrábicos. Y más interesantes quizá aún, a este respecto el hecho constatado por Burian, por Sevrin,, y otros de que explorando los miembros no estrábicos de una familia de estrábicos se encuentra frecuentemente una estereopsis pobre aún en presencia de una buena amplitud de fusión, es decir, una tendencia a la supresión de los estímulos dispares, una rivalidad retiniana más lábil, cuando en una fusión francamente restringida,, en suma una debilidad del sistema sensorial aun cuando normal en líneas generales.
Se interrogará sobre el embarazo y sus posibles incidentes (afecciones sufridas durante el mismo hemorragias, vómitos, albúmina, etcétera), pero entre los datos anteriores a la aparición de la desviación, que más no que más nos interesan, tienen importancia (aunque tampoco deba sobreestimarse su valía a la hora de diagnóstico) la prematuridad, los traumas obstétricos (frecuente causa de alteraciones motoras, causa inmediata o predisponente de heterotrópias) y, en general, los partos difíciles. Un dato interesante es saber si hubo dificultad respiratoria, que Scobee encuentra como antecedente en un elevado porcentaje de endotrópias aparecidas alrededor de los 2 años y con parexia de uno o ambos rectos externos, pero esta circunstancia puede afectar también la integridad sensorial. La sugerida relación entre hemorragias retinianas del recién nacido, frecuentes en niños producto de partos difíciles, y que ocasionalmente invaden la región macular, y fijación excéntrica, no ha sido comprobada.
Para despistar posibles factores coadyuvantes o etiológicos es de interés conocer las enfermedades sufridas por el niño, así como sus condiciones físicas y psíquicas y su desarrollo.
A veces pueden estrabismo y alteraciones neuro psíquicas obedecer a una causa común, aunque siempre es difícil saber si es así o su existencia es mera coincidencia. Por ello es interesante conocer la presencia de tartamudez, zurdería, en eneuresis (esta frecuentemente encontrada), etcétera.
No debe omitirse, en el interrogatorio, la posible causa desencadenante a que los padres atribuyen la aparición de la desviación. Puede a veces conseguirse información sobre la causa de la misma.
Pero los datos de la anamnesis que verdaderamente pueden ser de alguna utilidad para el diagnóstico y conducta a seguir, son los que se refieren a la desviación misma y a su evolución: edad de comienzo, forma de aparición, tipos de desviación, evolución de la misma, tortícolis ocular, tratamientos a que ha sido sometido, presencia de diplopía (cuál o razones para sospecharla) al aparecer la desviación, etc.
La edad del comienzo de la desviación es un dato del que pueden derivarse interesantes conclusiones, aunque no siempre podamos confiar demasiado en la respuesta obtenida.
Un breve recuerdo del desarrollo de la visión binocular hará comprender la importancia del conocimiento de la edad de aparición del estrabismo para el diagnóstico y pronóstico del caso. Aunque nuestro propósito fuera ceñirnos siempre estrictamente al tema que se nos señalara, hemos creído de interés sin sentar aquí un resumen elemental; el lector interesado hallará descripciones detalladas en los tratados clásicos de la especialidad.