PROFESOR DOCTOR ÁNGEL MOREU GONZÁLEZ POLA

La geometría de la visión binocular ha suscitado interés durante varios siglos. A principios del siglo XVII, el padre Franciscus Aguilonius (1613) observó que las imágenes proyectadas en los dos ojos eran ligeramente diferentes, en virtud de la diferencia entre el ángulo de visión de cada ojo. Usó este hecho para desarrollar un análisis de las posiciones en el espacio que caerían en los puntos correspondientes de los dos ojos. Pero el papel de la disparidad binocular en la percepción de la profundidad no se apreció hasta la expansión del interés por la visión en el siglo XIX, y fue este avance conceptual el que hizo que el análisis de la geometría binocular cobrara importancia. Este capítulo revisará los análisis fisiológicos y geométricos del espacio proyectivo binocular, enfatizando su papel en la fusión binocular y la percepción de profundidad.

RECONOCIMIENTOS

Es grato expresar cuanto uno debe a los demás.

Mi reconocimiento a Miss Raquel A. Donley, D.B.O.,  por su valiosa cooperación en la redacción de este trabajo, en especial de los capítulos de empleo óptica y ortóptica.

Debo agradecer de una manera muy especial a mi padre y maestro sus lecciones, ejemplo, consejos y facilidades, lamentando solo ofrecerle este trabajo de tan escaso valor.

Debo expresar mi gratitud a mis maestros, Mister John Foster F.E.R.C. y el profesor José Casanovas por sus útiles enseñanzas y las facilidades que siempre me han brindado en sus servicios.

Al profesor Kurt Cüppers, gran maestro de la estrabología, mi más vivo reconocimiento por sus valiosísimas lecciones, la exquisita cordialidad y magnífica paciencia que siempre me ha prodigado.

Entre los colegas que me han enseñado estrabología, atendiéndome hospitalariamente en sus servicios, ofreciéndome generosamente parte de su valioso tiempo, facilitándome una útil información o proporcionándome trabajos o autorizándome a usar datos aún inéditos, debo citar particularmente al profesor Díaz-Caneja, Dr. Georges Sèvrin, Mr. T. Keith Lyle, F.R.C.S., Mr. A.B. Nutt, profesores Thomas Bangerter, Burian, Harms, François, Urrets-Zavalía, Bagolini y doctores Hugonnier, E. Malbrán, Ciancia, Mackensen, Mr. A.Stanworth y Mr. E.C. Pemberton.

Al doctor J. Mª. Aguilar Bartolomé debo mi gratitud por la ingrata labor de leer mi manuscrito y por sus sutiles sugerencias.

Alguien dijo que era incomprensible que editores e impresores, como humanos, pudieran resistir a los autores. El señor Bermejo sabe hacerlo con rara y exquisita habilidad.

PRÓLOGO

Estrabismo, en la acepción clásica, designa toda desviación posicional relativa de los ojos. Pero esta definición no puede considerarse hoy satisfactoria, por cuanto incluye cuadros que no pertenecen al síndrome o serie de síndromes que en la actualidad englobamos bajo la denominación de estrabismo, término que retenemos, haciendo caso omiso de su significado etimológico.

Por una parte excluimos todas aquellas desviaciones y que no se ha afectado la normalidad sensorial. Por otra parte, y puesto que lo que cuenta en estrabismo, aparte de la posición estratégica, son las alteraciones de los reflejos automotores y las alteraciones sensoriales, debemos agrandar el cuadro, al objeto de incorporar las funciones de los reflejos automotores y las condiciones que alteran o disminuyen el acto bipolar y que cabe encontrar, siquiera sea infrecuentemente, aún en ausencia de desviación.

Así, para los cuadros que nos interesa estudiar aquí, aceptaremos como estrabismo la alteración, permanente o no, de la función bifoveolar. Esta alteración consiste en una interrupción del acto bipolar con o sin pérdida, facultativa o no, de la dirección visual principal. Al objeto de excluir las alteraciones por causa orgánica podemos hablar de alteración de la cooperación bipolar sin lesión orgánica detectable del sistema visual.

Naturalmente un concepto tan amplio dista mucho de ceñirse a lo que podríamos llamar estrabismo verum, estrabismo enfermedad, inervacional, central, más conocido por la no muy feliz denominación de concomitante, alteración de la organización central de los reflejos binoculares. Este constituiría el estrabismo por excelencia donde todo el arco reflejo se halla primitivamente alterado.

Ahora bien, como consecuencia de una alteración motora, una perversión sensorial, puede ir desde los cambios más leves hasta las perturbaciones más profundas, puede arriesgarse a veces muy firmemente y el conjunto adquirir características similares a las del verdadero estrabismo. De ahí que, si bien puede aceptarse que el concepto de parálisis, aún precoz o congénita, debe siempre distinguirse del estrabismo en el sentido estricto, ya que éste no seguiría a un trastorno motor previo (que no es, pues, aquí causa de la perturbación sensorial, sino contemporánea alteración por una incongruencia de reflejos optomotores), debemos admitir, entre las dos condiciones, una zona limítrofe muy ancha. La extensión de esta es muy difícil de determinar, pero queda ampliamente rebasada por la definición que para esta exposición hemos aceptado.

Al objeto de seguir lo más fielmente posible, lo que ocurre en la práctica clínica, intentaremos describir las características y modalidades del síndrome del estrabismo, encontrándolas a través del examen del estrabismo o presunto estrábico, para discutir luego los métodos de tratamiento.

Hemos prescindido de una introducción anatomo-fisiológica a lo tratado clásico, aún reconociéndola indispensable base para la comprensión de todo lo demás: ello ha sido motivado por el deseo de ceñirnos al título de la ponencia que tan bondadosamente se nos confiara y por la existencia de suficiente literatura reciente, donde el lector interesado hallará información completa (1).

Nos limitaremos, pues, a una que otra referencia o determinados aspectos de las mismas cuando su recuerdo parezca oportuno en relación con ciertas peculiaridades del examen o del tratamiento.

Deliberadamente hemos incurrido en repeticiones, por muy pesadas siempre menos que el rínvio (y que, por otra parte, el lector enterado, sabrá esquivar) al objeto de que los capítulos importantes puedan ser leídos por separado. Nos hemos extendido en la descripción del modus faciendi de algunas técnicas de exploración y terapéutica pleortópticas, aun corriendo el riesgo de abusar del detalle, por estimar que lo más importante era una relación clara de lo que se hace en clínica.

En la primera parte nos ocuparemos del examen del estrabismo y a ella seguirá unos capítulos dedicados a diagnóstico de los diferentes tipos de estrabismo. En estos trataremos, en primer lugar, de los diversos cuadros sensoriales y luego de las alteraciones motoras vinculadas a esta afección, para describir, finalmente, los métodos de tratamiento (1).

CAPÍTULO 1

1. Esquema del examen del paciente 

1. Anamnesis.
2. Estado actual:
   1. Examen Pre-midriático (Capítulo III). 
      1. Agudeza visual:
         • Morfoscópica (cortical)
         • Angular
      2. Examen objetivo:
         • Posición de la cabeza (capítulo IV)
         • Hendidura palpebral: eno-exoftalmía, malformaciones.
         • Posición de los ojos (lejos y cerca).
      3. Estudio de la fijación cover test sencillo (capítulo V).
         • Determinación del ojo fijador.
         • Fijación con cada ojo.
         • Fijación de cada ojo con relación al otro (con o sin acomodación).
      4. Estudio de los movimientos oculares.
         • Binoculares (versiones).
         • Unioculares (ducciones).
         • Convergencia y recuperación (vergencias).
      5. Post imágenes (Capítulo VI).
      6. Luces de Worth.
      7. Examen sumario al sinoptóforo.
      8. Queratometría
      9. Fotografía.
      10. Otros exámenes dependientes de circunstancias especiales:
          • Examen subjetivo de la refracción.
          • Correspondencia en el espacio.
          • Medición con prismas (9 posiciones), lejos y cerca.
          • Foster test o similar.
          • Varilla de Maddox cuenta con…Cruz de Maddox (lejos).Thorington test o ala de Maddox (cerca).
          • Test de Bielchowsky
      11. Vendaje en casa.
      12. Prescripción de midriático.
   2. Examen bajo midriasis (capítulo VII).
   3. Examen post-midriático (capítulo XII).

Al describir los métodos de examen hemos omitido una serie de pruebas y aparatos que no usamos corrientemente sin que ello signifique en lo más mínimo menosprecio por los mismos. Existe un número de excelentes tratados sobre el estrabismo suficientemente recientes para, aún en un tema que se innova constantemente, considerarlos al día en lo esencial, y en ellos el lector interesado encontrará con profusión de detalles cuanto hace referencia a métodos de exploración y tratamiento, viejos y nuevos. Entre estos manuales recordaremos muy especialmente los de Lyle y Jackson, Malbrán, Castaneda, Hugonnier i Giardini.

Aún así el lector quizá encuentre exagerado el número de exámenes que se describen para practicar los rutinariamente en todo paciente con estrabismo. Nos hemos ceñido a los que creemos pueden ser imprescindibles, sin que ello quiera decir que lo sean en cada caso, aunque debamos siempre estar preparados para hacerlos.

Hemos querido hacer especial hincapié en las exploraciones llevadas a cabo por métodos simples, por creer que todo está el monólogo, aún sin disponer de una sección ortóptica propia, debe estar en condiciones, sino de hacer todos los tratamientos, al menos de llegar a un diagnóstico correcto con la misma precisión que el departamento ortóptico mejor equipado. Señalemos además que el examen, una vez 1 habituado a su rutina, no es ni mucho menos lo engorroso que de su descripción pudiera inferirse. La más de las veces la visita pre midriática completa, aun practicando todos los exámenes que para ella hemos señalado, no requiere más de 30 a 35 minutos.

Pero en modo alguno creemos que un diagnóstico correcto de un estrabismo puede hacerse en una visita corriente de 1/4 de hora, como en la mayoría de los casos en nuestra especialidad.

Estimamos que el estudio del caso de un niño es trágico no visto por nosotros anteriormente debe constar de 3 visitas. Quizás eventualmente podrán estar reducirse a dos, pero en ningún caso un examen completo de un estrabismo podrá llevarse a cabo en una sola sesión.

Por esta razón hemos dividido esta primera parte, dedicada al estudio del estrábico, en examen pre midriático, bajo midriasis y post midriático. Cabría añadir un cuarto tipo de examen, en el que se describiera la rutina de los exámenes subsiguientes, pero dada la enorme diversidad de estos últimos, según los casos, y por entender que tras las 3 antedichas visitas normalmente se iniciará el tratamiento, si indicado preferimos dejar esto para la parte que dedicaremos a la terapéutica, limitándonos (capítulo XVI, 7, 16) aquí a describir muy brevemente los de aquellos casos que no requieren una asistencia frecuente.

2. Anamnesis 

El interrogatorio tiene un interés particular por cuanto puede suministrarnos en muchos casos datos de gran valor e incluso importancia decisiva al establecer la indicación terapéutica, pero los datos suministrados por los familiares deben valorarse con cautela.

En un caso de cada 5 de los reexaminados encontramos que el momento de aparición de la desviación no coincidía con el de anteriores interrogatorios.

Aparte de los datos que pueda darnos el interrogatorio, especialmente los de la historia de la afección, este tiene el interés, quizá no menos grande, de permitirnos ya una observación de la actitud del paciente y una estimación de la cooperación que cabra esperar de él y los padres, y esto es verdaderamente esencial si se quiere lograr algo en el tratamiento del estrabismo. Ya desde este momento deberemos tratar de comprender el estado de ánimo de este pequeño neurótico que es frecuentemente el niño estrábico, de ganar su confianza, puesto que deberemos obtener de él una colaboración activa. Durante esta y las ulteriores visitas deberemos psicoanalizar un poco al enfermo y su entorno, por lo que concierne al niño no solo para conocer sus posibilidades de cooperación, sino por la posible vinculación de alteraciones psíquicas con el mismo estrabismo. Este no tanto por lo que refiere a un posible estrabismo psicosomático, poco frecuente, como por las alteraciones psíquicas, efecto del estrabismo, y las que pueden obedecer a la misma causa que aquel. Nos referimos aquí a las posibles causas comunes (encefalitis frustrada…).

La curación final de un estrabismo requerirá muchas veces un tratamiento largo, a veces fastidioso y el oftalmólogo deberá hacer comprender a los padres el porqué de este tratamiento, aunque siempre contacto y de acuerdo con la mentalidad de estos. Si se excede en explicaciones corre en algunos casos el riesgo de que un familiar acabe por tomar iniciativas en el tratamiento.

Sí imprescindible es la presencia de un familiar en la primera visita, en las subsiguientes y en los tratamientos es posible que no se halle presente ningún acompañante. La presencia del familiar que no cesa de intervenir en su celo de actuar como intérprete a cada cosa que se le dice al niño es irritante y solo entorpece las relaciones entre el examinador y el paciente. En tratamiento el oftalmólogo, o la ortoptista, no debe consentir otro diálogo que el suyo propio con el paciente.

El mejor informador suele ser, naturalmente, la madre; si se da la circunstancia de que se trata de persona observadora e inteligente, la información sobre la época y forma de aparición del estrabismo, factores que lo han influido y evolución puede ser de decisivo valor diagnóstico y terapéutico.

Parece obligado, al hablar de anamnesis, empezar por los antecedentes familiares. Naturalmente la información que cabe obtener a este respecto no es siempre exacta. La coincidencia de consuegras en la primera consulta da lugar a veces a las más pintorescas polémicas sobre este punto.

Admitimos que pueden ser en algunos casos de interés, sin concederles un valor excesivo, datos sobre la presencia de heteroforias, heterotrópicas, ametropías, tortícolis o taras neuropática las diversas en los ascendientes del enfermo. No es infrecuente, en ocasiones en que nos es dado examinar varios extravíos de una familia, encontrar las formas más dispares fusión y correspondencia anómala ambliopía y alternancia exo o endotropia, concomitancia y todo lo contrario y aun cuando no es así no creemos que del conocimiento de tal o cual característica de un estrabismo encontrado en un antepasado hayan derivado muchas conclusiones prácticas para el tratamiento a seguir en un paciente determinado.

Pero si no hay que exagerar el valor de dichos antecedentes a la hora de decidir una terapéutica, tampoco será lógico minimizar su interés. Hoy se miran las alteraciones sensoriales más como una consecuencia y no como la causa de la desviación, y se admite que la tendencia la correlación normal es innata. Pero son varios los que han constatado que la facilidad de suprimir desarrollar una correspondencia anómala una fijación excéntrica es mayor en el sujeto que pertenece a una familia de estrábicos. Y más interesantes quizá aún, a este respecto el hecho constatado por Burian, por Sevrin,, y otros de que explorando los miembros no estrábicos de una familia de estrábicos se encuentra frecuentemente una estereopsis pobre aún en presencia de una buena amplitud de fusión, es decir, una tendencia a la supresión de los estímulos dispares, una rivalidad retiniana más lábil, cuando en una fusión francamente restringida,, en suma una debilidad del sistema sensorial aun cuando normal en líneas generales.

Se interrogará sobre el embarazo y sus posibles incidentes (afecciones sufridas durante el mismo hemorragias, vómitos, albúmina, etcétera), pero entre los datos anteriores a la aparición de la desviación, que más no que más nos interesan, tienen importancia (aunque tampoco deba sobreestimarse su valía a la hora de diagnóstico) la prematuridad, los traumas obstétricos (frecuente causa de alteraciones motoras, causa inmediata o predisponente de heterotrópias) y, en general, los partos difíciles. Un dato interesante es saber si hubo dificultad respiratoria, que Scobee encuentra como antecedente en un elevado porcentaje de endotrópias aparecidas alrededor de los 2 años y con parexia de uno o ambos rectos externos, pero esta circunstancia puede afectar también la integridad sensorial. La sugerida relación entre hemorragias retinianas del recién nacido, frecuentes en niños producto de partos difíciles, y que ocasionalmente invaden la región macular, y fijación excéntrica, no ha sido comprobada.

Para despistar posibles factores coadyuvantes o etiológicos es de interés conocer las enfermedades sufridas por el niño, así como sus condiciones físicas y psíquicas y su desarrollo.

A veces pueden estrabismo y alteraciones neuro psíquicas obedecer a una causa común, aunque siempre es difícil saber si es así o su existencia es mera coincidencia. Por ello es interesante conocer la presencia de tartamudez, zurdería, en eneuresis (esta frecuentemente encontrada), etcétera.

No debe omitirse, en el interrogatorio, la posible causa desencadenante a que los padres atribuyen la aparición de la desviación. Puede a veces conseguirse información sobre la causa de la misma.

Pero los datos de la anamnesis que verdaderamente pueden ser de alguna utilidad para el diagnóstico y conducta a seguir, son los que se refieren a la desviación misma y a su evolución: edad de comienzo, forma de aparición, tipos de desviación, evolución de la misma, tortícolis ocular, tratamientos a que ha sido sometido, presencia de diplopía (cuál o razones para sospecharla) al aparecer la desviación, etc.

La edad del comienzo de la desviación es un dato del que pueden derivarse interesantes conclusiones, aunque no siempre podamos confiar demasiado en la respuesta obtenida.

Un breve recuerdo del desarrollo de la visión binocular hará comprender la importancia del conocimiento de la edad de aparición del estrabismo para el diagnóstico y pronóstico del caso. Aunque nuestro propósito fuera ceñirnos siempre estrictamente al tema que se nos señalara, hemos creído de interés sin sentar aquí un resumen elemental; el lector interesado hallará descripciones detalladas en los tratados clásicos de la especialidad.

3. Algo sobre desarrollo del aparato y de la función binocular.

Del desarrollo prenatal los hechos que más interesa recordar son la diferenciación individual relativamente tardía del oblicuo menor; la desvinculación, posterior aún, Del recto superior y del elevador, frecuentemente por ello asociados en paresias congénitas; el hecho de las inervaciones individuales del recto externo y del oblicuo superior, frecuentemente aisladamente paralíticos en casos congénitos. Así mismo el Franco retraso del músculo ciliar en relación con los extrínsecos - en el nacimiento aún está por desarrollar, lo que es causa del retraso de la acomodación en relación con la convergencia-. Cuál el ángulo facial negativo en el embrión y feto determinan ellos una sursumducción relativa de los ojos.

En el desarrollo, las cavidades orbitarias llevan un considerable retraso con relación al ojo. Partiendo de un ángulo enorme (160º) llegan el nacimiento a uno (50º) muy próximo al del adulto (45º). Si se produce un retraso en el desarrollo de las órbitas, por su capacidad relativamente menor puede quedar una exoftalmía. Y por la divergencia, una distancia inter pupilar grande. Por esto la acción abductora de los oblicuos aumenta y por ambas razones se favorece una posición de divergencia (ejemplo: Bradicefalia), Mientras que en el caso contrario (dolicocefalia) hay una posición de convergencia.

El desarrollo tardío también favorece la persistencia entre las órbitas de tejido que produce la pseudoesotropía o pseudoendotropia por epicantus.

El desarrollo, tanto por lo que se refiere a estructuras como a reflejos es irregular. El orden del desarrollo de aquellas no guarda estricta relación con el de estos; las estructuras interesadas en la función binocular se desarrollan de manera independiente.

***

De los reflejos, 1 son incondicionados y se desarrollaría por el mero paso del tiempo, otros condicionados y se adquirirían por el uso. Aunque lo más probable (Chavasee) es que ambos factores se intrinquen en el desarrollo de cada reflejo, HP si bien 1 suele predominar notablemente sobre el otro.

Los reflejos adquiridos, dependientes del uso, no se desarrollan si este no tiene lugar por falta del estímulo externo, por la obstaculización que sea, o por ausencia o alteración de los elementos innatos sobre cuya normalidad se basa su instauración y perfeccionamiento. Si el uso es interrumpido o surge un obstáculo, se detienen en su desarrollo, pudiendo además regresar o seguir un desarrollo alterado, si el uso sigue haciéndose pero en condiciones anómalas.

Chavasee compara este desarrollo al crecimiento de un árbol, ” las ramas pequeñas se dejan dominar por cualquier airecillo constante que fácilmente les hace cambiar de dirección. El propio tallo, cuando suficientemente joven, se deja influenciar por los estímulos naturales o anómalos hacia una dirección, normal o patológica. La dirección que adquiere al consolidarse su desarrollo alcanza una firmeza incondicionada que ya será difícil o imposible de alterar, aun cuando sople un viento tan fuerte como para arrancar el árbol”.

Según el mismo autor las condiciones necesarias a la instauración y el desarrollo de los reflejos condicionados son la presencia de una base anatómica normal en suficiente estado de desarrollo, la atención y capacidad de aprender, la ausencia de factores que puedan perturbarlas, el refuerzo y la simplicidad de los estímulos y la suficiente inmadurez de los reflejos presentes. De estos factores depende a sí mismo la posibilidad de un tratamiento adecuado por medios pleortópticos.

Se comprenderá que cuando falle la primera de estas condiciones todo desarrollo completo de un reflejo es imposible: si la fóvea no se haya completamente desarrollada, mal podrá establecerse la agudeza visual central esencia para la percepción fina de la forma, ya por los estímulos naturales, ya por los terapéuticos. Aquellos, como estos, necesitan además encontrar al sujeto en un estado de alerta suficiente para ser eficazmente aprovechados, y todo estímulo interferente o factor perturbador entorpecerá el desarrollo. El reflejo en fase de desarrollo necesita estar vinculado a uno precedente, que le es base, cuyo refuerzo favorecerá la instalación del nuevo. El estímulo debe ser simple, en el sentido de constante en características, sin variaciones importantes que determinarían confusión. Y debe encontrar al reflejo con ductilidad suficiente para que sea posible, ya su normal desarrollo, ya su enderezamiento.

La interrupción de un reflejo lo afectará también tanto más cuanto menos desarrollo este esté; las posibilidades de regreso y de modificación son tanto mayores cuanto menos avanzado un reflejo, normal como anómalo, se encuentra en su desarrollo. Estos hechos son a recordar al emitir un pronóstico como al proyectar un tratamiento.

Cuando el uso ha consolidado firmemente un reflejo, este puede poseer la solidez de uno incondicionado.